Forms and Brochures
CommunityCare 1T Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- CC1T10-0-2-4500DX (PDF)
- CC1T10-500-2-4500DX (PDF)
- CC1T10-750-2-5500DX (PDF)
- CC1T10-1500-2-5500DX (PDF)
- CC1T15-1000-2-5500D (PDF)
- CC1T15-1000-3-5500ES (PDF)
- CC1T20-2000-2-6000DX (PDF)
- CC1T20-2000-3-6000ES (PDF)
- CC1T25-3000-2-7350DX (PDF)
- CC1T25-3000-3-7350ES (PDF)
- CC1T35-3000-3-7350ES (PDF)
- CC1T35-5000-3-7350ES (PDF)
- CC1T50-5000-3-7350ES (PDF)
- CC1T50-7000-3-8150E (PDF)
CommunityCare 1T High Deductible Health Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- HDECC1T25-3000-2-6600 (PDF)
- HDECC1T35-3000-3-6750 (PDF)
- HDECC1T35-5000-2-6600 (PDF)
- HDECC1T35-5000-3-6600 (PDF)
CommunityCare 3T Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- CC3T10-0-2-4500DX (PDF)
- CC3T10-500-2-4500DX (PDF)
- CC3T10-750-2-5500DX (PDF)
- CC3T10-1500-2-5500DX (PDF)
- CC3T15-1000-2-5500DS (PDF)
- CC3T15-1000-3-5500ES (PDF)
- CC3T20-2000-2-6000DX (PDF)
- CC3T20-2000-3-6000ES (PDF)
- CC3T25-3000-2-7350DX (PDF)
- CC3T25-3000-3-7350ES (PDF)
- CC3T35-3000-3-7350ES (PDF)
- CC3T35-5000-3-7350ES (PDF)
- CC3T50-5000-3-7350ES (PDF)
- CC3T50-7000-3-8150ES (PDX)
CommunityCare 3T High Deductible Health Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- HDECC3T25-3000-2-6600 (PDF)
- HDECC3T25-3000-3-6600 (PDF)
- HDECC3T35-5000-2-6600 (PDF)
- HDECC3T35-5000-3-6600 (PDF)
PPO Essentials First Dollar Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- FE25-1000-2-5000 (PDF)
- FE25-1500-2-7350 (PDF)
- FE30-2000-2-7350 (PDF)
- FE35-3000-2-7350 (PDF)
- FE35-5000-2-7350 (PDF)
- FE50-5000-5-7350 (PDF)
- FE5000-3-8150 (PDF)
- FE50/50-3500 (PDF)
- FE50/50-5000 (PDF)
PPO Essentials Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- E25-1000-2-5000 (PDF)
- E30-2000-2-6600 (PDF)
- E35-3000-2-7350 (PDF)
- E35-4000-2-7350 (PDF)
- E35-5000-2-7350 (PDF)
- E35-6000-2-7350 (PDF)
- E50-3000-5-7350 (PDF)
- E50-5000-5-7350 (PDF)
- E50-6000-5-8150 (PDF)
- E5000-3-7350 (PDF)
- E5000-5-7350 (PDF)
- E6000-5-8150 (PDF)
- E7000-3-8150 (PDF)
- E70000-5-8150 (PDF)
PPO Advantage Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
A10-0-2-4000 (PDF)- A15-250-2-4000 (PDF)
- A20-500-2-4000 (PDF)
- A20-750-2-5000 (PDF)
- A25-1000-2-5000 (PDF)
- A20-1000-2-500 (PDF)
- A20-2000-2-6600 (PDF)
- A30-1500-2-6600 (PDF)
- A30-2500-3-6600 (PDF)
- A30-3000-2-7350 (PDF)
- A35-3000-3-7350 (PDF)
- A35-5000-2-7350 (PDF)
- A35-5000-3-7350 (PDF)
- V20-500-2-4000 (PDF)
- V25-1000-2-5000 (PDF)
- V30-20000-2-6000 (PDF)
- V35-4000-2-7350 (PDF)
- V35-5000-2-7350 (PDF)
- V40-6000-2-8150 (PDF)
- LX20-500-2-4000 (PDF)
- LX25-1000-2-5000 (PDF)
PPO Primary Advantage Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- PA0-4-2500 (PDF)
- PA0-500-4-5000 (PDF)
- PA0-1000-4-5000 (PDF)
- PA10-3000-5-7350 (PDF)
- PA20-5000-5-7350 (PDF)
PPO Fifty Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
High Deductible Health Plans
CommunityCare 1T Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- CC1T10-500-2-4500DX (PDF)
- CC1T10-1500-2-5500DX (PDF)
- CC1T15-1000-2-5500DX (PDF)
- CC1T20-2000-2-6000DX (PDF)
- CC1T20-2000-3-6000ES (PDF)
- CC1T25-3000-2-7350DX (PDF)
- CC1T35-3000-3-7350ES (PDF)
- CC1T35-5000-3-7350ES (PDF)
- CC1T50-5000-3-7350ES (PDF)
- CC1T50-7000-3-8150ES (PDF)
CommunityCare 1T High Deductible Health Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- HDECC1T25-3000-2-6600 (PDF)
- HDECC1T35-3000-3-6750 (PDF)
- HDECC1T35-5000-2-6600 (PDF)
- HDECC1T35-5000-3-6600 (PDF)
CommunityCare 3T Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- CC3T10-0-2-4500DX (PDF)
- CC3T10-500-2-4500DX (PDF)
- CC3T10-750-2-500DX (PDF)
- CC3T10-1500-2-5500DX (PDF)
- CC3T15-1000-2-5500DX (PDF)
- CC3T15-1000-3-5500ES (PDF)
- CC3T20-2000-2-6000DX (PDF)
- CC3T20-2000-3-6000ES (PDF)
- CC3T25-3000-2-7350DX (PDF)
- CC3T25-3000-3-7350ES (PDF)
- CC3T35-3000-3-7350ES (PDF)
- CC3T35-5000-3-7350ES (PDF)
- CC3T50-5000-3-7350ES (PDF)
- CC3T50-7000-3-8150ES (PDF)
CommunityCare 3T High Deductible Health Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- HDECC3T25-3000-2-6600 (PDF)
- HDECC3T25-3000-3-6600 (PDF)
- HDECC3T35-5000-2-6600 (PDF)
- HDECC3T35-5000-3-6600 (PDF)
PPO Essentials First Dollar Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- FE25-1000-2-5000 (PDF)
- FE25-1500-2-7350 (PDF)
- FE30-2000-2-7350 (PDF)
- FE35-3000-2-7350 (PDF)
- FE35-5000-2-7350 (PDF)
- FE50-5000-5-7350 (PDF)
- FE5000-3-8150 (PDF)
- FE50/50-3500 (PDF)
- FE50/50-5000 (PDF)
PPO Essentials Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- E25-1000-2-5000 (PDF)
- E30-2000-2-6600 (PDF)
- E35-3000-2-7350 (PDF)
- E35-4000-2-7350 (PDF)
- E35-5000-2-7350 (PDF)
- E35-6000-2-7350 (PDF)
- E50-3000-5-7350 (PDF)
- E50-5000-5-7350 (PDF)
- E50-6000-5-8150 (PDF)
- E5000-3-7350 (PDF)
- E5000-5-7350 (PDF)
- E6000-5-8150 (PDF)
- E7000-3-8150 (PDF)
- E7000-5-8150 (PDF)
PPO Advantage Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- A15-250-2-4000 (PDF)
- A20-500-2-4000 (PDF)
- A20-750-2-5000 (PDF)
- A20-1000-2-5000 (PDF)
- A25-1000-2-5000 (PDF)
- A20-2000-2-6600 (PDF)
- A30-1500-2-6600 (PDF)
- A30-2500-3-6600 (PDF)
- A30-3000-2-7350 (PDF)
- A35-3000-3-7350 (PDF)
- A35-5000-2-7350 (PDF)
- A35-5000-3-7350 (PDF)
- V20-500-2-4000 (PDF)
- V25-1000-2-5000 (PDF)
- V30-2000-2-6000 (PDF)
- V35-4000-2-7350 (PDF)
- V35-5000-2-7350 (PDF)
- V40-6000-2-8150 (PDF)
- LX20-500-2-4000 (PDF)
- LX25-1000-2-5000 (PDF)
PPO Primary Advantage Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.
- PA0-0-4-2500 (PDF)
- PA0-500-4-5000 (PDF)
- PA0-1000-4-5000 (PDF)
- PA10-3000-5-7350 (PDF)
- PA20-5000-5-7350 (PDF)
PPO Fifty Plans
Combined medical and pharmacy out-of-pocket maximum.